Evaluación de la respuesta al tratamiento del cáncer de próstata mediante PET/CT con PSMA

Hasta la fecha, la PET con PSMA ha recibido aprobaciones regulatorias para la estadificación inicial, la detección de recurrencias y la elegibilidad para la terapia con radiofármacos dirigida al PSMA. Las modalidades de imagen convencionales, como la gammagrafía ósea y la TC, son inadecuadas para identificar las localizaciones del CP en diversos escenarios clínicos. Además, los enfoques actuales de evaluación de la respuesta estandarizados, basados ​​en imágenes convencionales o radiotrazadores PET, que carecen de sensibilidad para el CP, son inadecuados para la evaluación de la respuesta en hombres con CP. Actualmente no existe una aprobación regulatoria específica para el uso de la PET con PSMA para la evaluación de la respuesta. En el contexto del uso de la terapia con radiofármacos dirigida al PSMA y otros enfoques terapéuticos citotóxicos, tanto los criterios de progresión de la PET con PSMA como el RECIP 1.0 han demostrado su utilidad y aportan información pronóstica. Sin embargo, la función de estos criterios es menos clara en pacientes tratados con agentes dirigidos al eje de señalización androgénica, dados los cambios variables en la expresión de PSMA. En última instancia, el aprendizaje automático y la inteligencia artificial podrían desempeñar un papel clave en la identificación de biomarcadores de imagen basados ​​en los cambios en la captación de PSMA en la PET durante la terapia.

El cáncer de próstata (CP) es la segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer entre los hombres en los Estados Unidos. Según las proyecciones de la American Cancer Society, se anticiparon 1.466.718 nuevos casos de CP en todo el mundo para 2024. La tasa de supervivencia a 5 años para pacientes con CP temprano y localizado supera el 99%; sin embargo, esa tasa se desploma al 30% para pacientes con metástasis. El panorama del tratamiento del CP metastásico ha evolucionado significativamente en las últimas 2 décadas. Múltiples ensayos de fase 3 han dado lugar a nuevas aprobaciones de fármacos y cambios rápidos en el arsenal terapéutico para el CP (p. ej., terapia hormonal, quimioterapia, radiofármacos, inmunoterapia y terapias dirigidas). Las terapias desarrolladas inicialmente en etapas posteriores de la enfermedad (p. ej., cáncer de próstata metastásico resistente a la castración [CPRCm]) han comenzado a moverse antes en la trayectoria del CP, con nuevos estándares de atención para el CP metastásico sensible a la castración y el CPRCm no.

En general, en oncología, determinar la respuesta al tratamiento o definir la progresión de la enfermedad se considera fundamental en el manejo de los pacientes con cáncer, especialmente cuando el médico tratante dispone de diversas opciones de tratamiento. En el CP, las imágenes convencionales mediante gammagrafía ósea y TC han sido la base del seguimiento radiográfico en pacientes con CP.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado los agentes dirigidos al antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), ⁶⁸ Ga-PSMA-11, ¹⁸ F-DCFPyL y ¹⁸ F-rhPSMA-7.3, para la obtención de imágenes PET (PSMA PET) para múltiples indicaciones. Las directrices actuales recomiendan específicamente la PSMA PET con esos radiotrazadores en pacientes con CP y metástasis sospechadas que son candidatos para la terapia definitiva inicial y que tienen una recurrencia sospechada basada en un nivel elevado de antígeno prostático específico (PSA) para determinar la elegibilidad para el tratamiento con terapia radiofarmacéutica dirigida a PSMA, como ¹⁷⁷ Lu-PSMA-617 . La PSMA PET ha demostrado una mayor precisión de detección en el CP en comparación con la obtención de imágenes convencionales; sin embargo, su superioridad para fines de evaluación de la respuesta al tratamiento no se ha establecido según nuestro conocimiento. Se han desarrollado métodos de evaluación de respuesta para PSMA PET que distinguen respuesta parcial (RP), respuesta completa (RC), enfermedad progresiva (EP) o enfermedad estable (ES) . Está surgiendo evidencia con respecto al valor pronóstico de la categorización de respuesta de enfermedad metastásica usando PSMA PET en pacientes con CP que están siendo tratados con inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (IPRA), taxano o terapia con radiofármaco ¹⁷⁷ Lu-PSMA. Las guías de diagnóstico por imagen recientes recomiendan que se realice una PET PSMA basal antes del inicio de terapias sistémicas, y se debe realizar una PET PSMA de seguimiento cuando se espera que los resultados cambien el manejo clínico. Se debe realizar una exploración de fin de tratamiento al menos 3 meses después de que el tratamiento sistémico haya concluido.

Un tema importante que se analiza con más detalle en este artículo es el fenómeno de brote postulado causado por el aumento de la expresión de PSMA tras el inicio de la terapia de privación androgénica (TPA) o ARPI en la población resistente a la castración, mientras que en la enfermedad hormonosensible, podría haber una disminución de la captación, lo que podría subestimar la carga de la enfermedad. Se necesitan más estudios para esclarecer por completo el papel de la PET con PSMA en la evaluación de la respuesta durante la terapia hormonal en el cáncer de próstata.

Un tema importante que se analiza con más detalle en este artículo es el fenómeno de brote postulado causado por el aumento de la expresión de PSMA tras el inicio de la terapia de privación androgénica (TPA) o ARPI en la población resistente a la castración, mientras que en la enfermedad hormonosensible, podría haber una disminución de la captación, lo que podría subestimar la carga de la enfermedad. Se necesitan más estudios para esclarecer por completo el papel de la PET con PSMA en la evaluación de la respuesta durante la terapia hormonal en el cáncer de próstata.

Este artículo tiene como objetivo discutir la literatura actual sobre el papel de la PET con PSMA para la evaluación de la respuesta al tratamiento del cáncer de próstata y brindar orientación para su desarrollo futuro.